평소 건강검진 문진표를 참조하여 생활 습관 체크를...

    

초록별에서의 건강한 삶 - 남은 시간은?

    

     Walking in the rain - Samira

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진          □ 생애전환기 건강진단

 

   ※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

 

수검자성명		나	주민등록번호			전화번호	자택
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 ※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의 하십니까? 예 □ 아니오 □

 

※ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○’표시해 주십시오.   1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? (해당무) 질병명   뇌졸중 (중풍) 심장병 (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 고지혈증 기타(암포함) 진단여부             약물치료여부                 2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까? (해당무) 질환명   뇌졸중 (중풍) 심장병 (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 기타(암포함) 있음               3. B형간염 항원보유자입니까? ① 예 ② 아니오 ③ 모름

※ 흡연관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.   4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까? ① 아니오(☞ 5번문항으로 가세요) ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-2번문항으로 가세요) ③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-3번문항으로 가세요)   4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까? 총     년 금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?              개비   4-3. 현재도 흡연을 하신다면 몇 년째 담배를 피우시고 계십니까? 총     년 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?             개비

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.   5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까? □ 0      □ 1      □ 2      □ 3      □ 4      □ 5      □ 6      □ 7   5-2. 술을 드실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?(※ 술 종류에 관계없이) (   2 잔)

 

 

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 지난 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘V’표시해 주십시오.   6-1. 지난 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등) □ 0      □ 1      □ 2      □ 3      □ 4      □ 5      □ 6      □ 7   6-2. 지난 1주일간, 평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기, 보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등) ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외 □ 0      □ 1      □ 2      □ 3      □ 4      □ 5      □ 6      □ 7   6-3. 지난 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은 며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함) ※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외 □ 0      □ 1      □ 2      □ 3      □ 4      □ 5      □ 6      □ 7

※ 인지기능관련 문항(만 66세, 70세와 74세 건강검진 대상자만 답하시오) (동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에 ‘○’표시해 주십시오.(해당무)     7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까? ① 아니다    ② 가끔(조금) 그렇다    ③ 자주(많이) 그렇다   7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까? ① 아니다    ② 가끔(조금) 그렇다    ③ 자주(많이) 그렇다   7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까? ① 아니다    ② 가끔(조금) 그렇다    ③ 자주(많이) 그렇다   7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까? ① 아니다    ② 가끔(조금) 그렇다    ③ 자주(많이) 그렇다   7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까? ① 아니다    ② 가끔(조금) 그렇다    ③ 자주(많이) 그렇다

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 지난 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.(해당무)   지난 일주일간 나는 극히 드물었다 (일주일간 1일미만) 가끔 있었다 (일주일간 2~3일) 종종 있었다 (일주일간 3~4일) 대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상) 8-1. 평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.         8-2. 먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.         8-3. 어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.         8-4. 상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

 

암검진 문진표

□ 일반건강검진          □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
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 ※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □ 아니오 □

 

 

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 `‘○’표시해 주십시오.   1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까? ① 예(증상:                               )     ② 아니오   2. 지난 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까? ① 아니오     ② 체중감소 (      kg)   3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?    (해당무)   암의 종류 없다 모르겠다 있 다 (복수선택 가능) 본인 부모 형제 자매 자녀 위암               유방암               대장암               간암               자궁경부암               기타 (              암)                   4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?   검 사 명 검사 시기 10년 이상 또는 한적 없음 1년 이내 1~2년 사이 2~10년 사이 위암 위장조영검사(위장 X선 촬영)         위내시경         유방암 유방촬영         대장암 분변잠혈반응검사 (대변 검사)         대장이중조영검사(대장 X선 촬영)         대장내시경         자궁경부암 자궁경부세포검사         간암 간초음파 한적 없음 6개월 이내 6개월에서 1년 사이 1년보다 오래전에

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘○’표 해주십시오.   5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까? 질환명 위궤양 위축성 위염 장상피화생 위용종 기타 질환유무             6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까? 질환명 대장용종(폴립) 궤양성 대장염 크론병 치질(치핵,치열) 기타 질환유무             7. 간(肝)질환이 있으십니까? 질환명 B형간염바이러스 보유자 만성 B형간염 만성 C형간염 간경변 기타 질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까? ① 만       세     ② 초경이 없었음     9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까? ① 아직 월경이 있음     ② 자궁적출술을 하였음 ③ 폐경되었음 (폐경연령 : 만       세)     10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? ① 호르몬 제제를 복용한 적 없음     ② 2년 미만 복용 ③ 2년 이상~5년 미만 복용     ④ 5년 이상 복용     ⑤ 모르겠음     11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까? ① 1명     ② 2명이상     ③ 출산한 적 없음     12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은? ① 6개월 미만     ② 6개월~1년 미만     ③ 1년 이상     ④ 수유한적 없음     13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까? (양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다) ① 예     ② 아니오     ③ 모르겠음     14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까? ① 피임약을 복용한 적 없음     ② 1년 미만 복용 ③ 1년 이상 복용              ④ 모르겠음

- 초록별과 그린 라이프 -

2011년 1월 입력

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