[간호]의식사정 및 GCS

★의식사정 및 GCS

 

 

 

1. 의식의 변화

 의식이란 자신과 환경을 인식할 수 있는 상태를 의미한다. 따라서 의식은 뇌의 많은 기능이 질서 있게 작용되어지는 것이 요구되는 매우 복잡한 과정이다. 그러므로 변화된 의식상   태란 이러한 뇌의 기능에 어느 정도 부전이 있음을 지적하는 것이다.

1) 의식 수준 사정

  (1) 의식 수준(level of consciousness)

  의식수준은 신경학적 손상을 받은 대상자를 사정하는데 가장 중요하다. 의식수준의 변화는 매우 미묘해 주의 깊게 사정되어져야 하는데 지남력의 정도, 각성수준, 문제해결능력이    나 지시사항을 따르는가 등의 여러 가지 방법으로 판단해야 한다.

 (2) 의식의 생리

  의식의 중추인 망상활성계는 각성을 포함해서 중추신경계 활동을 조정하는 신체의 일부분이다. 해부학적으로는 망상활성계는 광범위한 체계로 Medulla에서 시작하여 뇌교, 중뇌, 시상을 거쳐 대뇌피질까지 퍼져 있다.  

 (3) 의식 수준의 단계

   명료 (alertness)

  깨어있고 자신과 타인, 장소 시간에 대해 명확하게 아는 상태. 즉, 정상적인 정신 상태를 의미한다.

   혼돈(confusion)

  신속하고 명료하게 사고하는 능력을 상실함을 나타내며 판단과 의사결정의 장애를 의미한 다.

   방향감각상실(disorientation)

  의식상실의 초기단계이며 장소를 혼동하며, 사람을 잘못 알아보면서 시간에 대한 것이 뒤이어 나타나는데 마지막 단계는 자신이 누구인가를 모르게 된다.  

   기면(drowsy, lethargy)

  의식의 명료함이 감퇴됨에 따라 활동이 제한적이 되는 것이 대상자는 말이나 자극에 의해  각성 할 수 있지만 곧 조용히 눕거나 자게 되는 상태이다.

   혼미(stupor)

  강력하거나 통증을 유발하는 자극에만 깨어날 뿐 깊은 수면상태이거나 반응이 없는 상태이다. 대상자는 통증을 유발시키는 자극에 대해 피하려고 하거나 자는 정도로 반응한다. 

   혼수(coma)

  어떤 강한 자극에도 운동이나 구두반응이 나타나지 않으며 자신과 환경에 대해 의식이 없는 상태이다.

  

  ① Alert(명료) : 정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 적절한 반응을 즉시 보여주는 상태

  ② Lethargy or Drowsy(기면 또는 둔한상태) : 졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느리고 불완전, 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 한다. 질문에 대한 혼돈이 있고 때로는 섬망, 불안을 나타냄.

  ③ Stupor(혼미) : 계속적이고 강력한 자극(큰소리, 밝은 광성 등)을 주면 반응을 나타낸다. 간단한 질문에 한 두마디 단어로 대답을 보이고 통각 자극에는 더 이상의 자극을 피하려는 행동을 보이기도 한다.

  ④ Semicoma(반혼수) : 자발적인 근움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 때 어느 정도 피하려는 반응을 보인다. 신음소리와 중얼거리기도 한다.

  ⑤ Coma(혼수) : 모든 자극에 반응이 없는 상태로 자신과 환경에 대해 의식이 없는 상태이다.

Eye   opening   response	Spontaneous     자발적으로 눈을 뜬다. to speech    불러서 눈을 뜬다. to pain   통증자극에 눈을 뜬다. none   전혀 눈을 뜨지 않는다.	4  3  2  1
Verbal   response	oriented   지남력이 있다. confused conversation대화가 혼돈되어 있다 inappropriate word    용어사용이 잘못되어 있다 incomprehensible sounds  이해불명의 말을 한다 none   전혀 반응이 없다	5  4  3  2  1
Best   Motor  response	obey command  지시에 따라 움직인다 localizes to pain  통증부위를 지적한다 withdraws to pain 통증자극을 적극적으로 피하려는 반응을 한다 abnormal flexion  이상 굴곡반응 (= decorticate) abnormal extension  이상 신전반응 (= decerebrate) none  반응이 없다	6  5  4     3     2     1

 

2.  Glasgow Coma Scale (GCS)

① 자극제공 순서

    1  청각자극 (정상적인 목소리 → 큰 목소리나 다른 목소리)

    2  촉각자극 (약한 touch → painful stimuli)

②자극주는 부위

    1  손, 발톱의 nail bed

    2  승모근이나 비복근

    3  흉골을 주로 문지른다.(흉골위의 연조직이 손상되므로 피하도록 한다.)

    4  안저 압박 (두부손상시 피하도록 한다.)

 

3. 동공 반응 사정

 동공 변화는 동공의 크기, 좌우의 동등성, 빛에 대한 반사작용으로 평가하며 12쌍 뇌신경의 1/2정도가 눈과 안구의 움직임에 관여하기 때문에 뇌간의 기능 상태를 알아보기  위하여 사정하며 휴식상태의 눈의 위치와 자극을 주었을 때의 변화와 각막반사를 측정한다.

  1) 동공반응

      ① 동공크기

   ․ 정상적인 동공의 크기 : 2~6mm (평균 3.5)이며, 양안은 같은 크기이다.

   ․ 정상적인 동공의 모양 : Round

   ․ 정상적인 대광반사 : Prompt

    

서술적 용어	표시	결        과
Prompt(Brisk)	+	정상반응
Sluggish	±	Oculimotor Nerve의 compression 초기 transtentorial Herniation Cerebral edema
Fixed	-	Oculimotor Norve의 compression 초기 transtentorial Herniation 심각한 Hypoxia 또는 ischemia
Swelling  (Swollen Closed)	c	Eyelid의 부종
Hippus phenomenon	none	대광반응에서 동공의 신축이 빠르게 변화하는 현상 3뇌신경의장애나초기transtentorial Herniation 에 발생

    

② 동공반응

        

 ★ 대광반사

   (1) 방법 : 어두운 방에서 대상자에게 먼 곳을 응시하도록 하고, 대상자의 안면에서 측 면으로 penlight를 비추어 동공의 반응을 관찰하고, 다른 눈을 관찰한다.

   (2) 정상 : 동공이 수축되고 그 상태를 유지한다.

→ 빛 자극이 존재하는 상태에서 동공이 수축된 후 약간 이완될 수 있고, 또 한쪽 동공이  다른 쪽의 것에 비해 클 수도 있는데(동공부동증, anisocoria), 특별한 눈의 병리적 변화가 없다면 정상으로 본다

 ③ 반사

    - 직접대광반사 : 검사하는 쪽의 동공에 빛을 비추어 동공의 반응을 확인한다.

                      불빛이 동공을 비추면 축소한다.

    - 간접대광반사 : 검사하고자 하는 쪽의 동공을 보면서 반대쪽 동공에 빛을 비추어서   반응을 확인(반대쪽 동공 수축)

    - 이상반응 : Herniation으로 인한 동안 신경 압박은 대광반사 저하로 동공이 확장된다. 뇌간 손상시에도 대광 반사가 소실되어 동공수축 또는 동공 확장이

                 발생 한다. 뇌압의 상승으로 제 3,4 뇌신경의 압박시에는 눈이 외측이나  중앙으로 몰린다.

2) 동공의 크기

  ① pinpoint(점) : 뇌교피개(pontine tegmentum) 병변 시 강한 광자극에만 반응하는 축 소된 동공

                  ※ 이 때 아편 중독 또는 부교감 신경계 약물 중독을 배제한다.

  ② small reactive pupil(반응이 적은 동공) : 간뇌(diencephalic)시기

  ③ Dilated unreactive pupil(산대되었지만 반응이 없는 동공) : 중뇌(midbrain)시기, 홍채는 미미한 띠로 보이거나 동공만 크게 보임

  ④ Wide dilated fixed pupil(최대로 산대되어 고정된 동공) : 연수시기(부교감신경 차단제는 점안 또는 중독을 배제하여야 한다.) 심각한 산소결핍 증의 말기상태 또는 사망 시

  ⑤ Ciliospinal 반사(모양척수 반사) : 경부의 피부를 꼬집어 교감신경계의 이상 유무를 검사하는 것으로 동공이 산대되면 neck에서부터 midbrain까지  교감신경로가 정상인 것을 입증

3) 동공 반응의 비정상

   ① 동안신경 압박

      한쪽 동공이 다른쪽 (R)보다 크며 대광반사 없음

      동안신경의 부교감 신경 fiber가 동공수축 관장. 천막(tentorium)에 부딪혀

      동안신경 눌림(혈종, 종양, 뇌부종)

   ② 양측성 간뇌손상

      동공 작고, 양쪽 크기 일치 대광반사 즉시 반응하며 빛을 주면 수축, 제거시 산대됨

    시상하부에서 시작되는 교감신경로의 장애, 대사성 혼수

   ③ Honers Syndrome

    대광 반응이 한쪽(L)이 다른쪽(R)보다 작고, 동측 안검하수, 땀분비 결여

      시상하부의 손상, Transtentorial herniation의 조기 증후

   ④ Midbrain Damage

    양측 눈이 midposition에서 고정되어 있음

    교감 &부교감 신경 지배의 장애. Midbrain infarction Transtentorial herniation

   ⑤ Pontine Damage

    매우 작고 반응 없음

    Pontine hemorrhage(호흡장애 나타날 수 있다), 마약남용

   ⑥ Dilated Unreactive pupils

      산동 된 채 반응 없음

      심한 저산소증, 허혈의 말기, 사망, atropine계통의 약물이 산동을 초래한다.

      (산소투여, 기도유지)

 

4. Motor Function

* 사정 :  목, 상지, 흉부, 하지 순으로 사정

  ▶환자의 의식 수준과 관계 있다. - 의식 명료 : 요구하여 운동범위 등을 사정

                                   의식 장애 : 신경학적 Test와 관찰, 기술에 의존

  ▶각 부분의 대칭성을 비교 - 근육 크기, 긴장도(Tone), 힘(Strength), 불수의 운동 유무,

                              자세와 걸음걸이

1) 근육의 크기

   각 근육을 촉진하고 정밀하게 측정하기위해 줄자를 사용한다.

   근육의 쇠약, 위축을 알아보는데 도움이 된다.

2) 근육의 긴장도(Tone) : 쉬는 동안에 만져본 뒤 수동 운동 시 만져본다.

                         이완된 상태에서 정상범위를 움직여서 평가한다.

  (1) 비정상적 근육긴장

    ① 경련(spasticity) : 강직이라고도 하며 corticospinal system의 손상으로 나타난다.

                       상부 근육 신경질환이 원인이며 수동적 이완에 대해 과도한 저항을 

                       보인다. 즉시 또는 점차적으로 사라진다.

    ② 이완(flaccidity) : 하부근육 신경질환이 원인으로 초기 척수신경질환에서 나타난다.

                        약하고 부드러우며 늘어져 있는 상태를 말한다.(hypotonia)

    ③ 경축(rigidity) : 추체외로 장애로 저항이 계속되는 상태이다. 처음에는 tremor를

                     보이기도 하며 강직이 더욱 고정되어 있을 때를 dystonia라고 한다.

  (2) 무의식 환자에서의 근육긴장

    운동 경로 차단을 보이는 무의식 환자는 비정상적 근육긴장 또는 부적절한 운동반응

    즉, 특징적인 움직임 또는 자세를 나타낸다. 손상의 해부학적 위치에 따라 특징적

    자세를 보임.

     ① 제피질 경직(Decortication) : 상지에서 과굴곡, 하지에서 과신전을 보인다.

                                    전두엽이나 Internal capsule의 병소가

                                    Corticospinal pathway를 방해하여 유발된다.

     ② 제뇌 경직(Decerebration) : 상지, 하지 모두 과도 신전상태이다. 하반구의 병소가 중뇌로 확장되거나 중뇌 또는 뇌교에 병소가   있을 때 유발된다.

   

     ▶ 제뇌, 제피질 경직이 한쪽에서 양쪽 모두로 진행되기도 하며 제뇌경직이 더 나쁜 상태 이다. 제피질 경직으로의 진행은 상부 뇌간으로 병소가 확산됨을 의미한다.

    

(3) 근육의 힘(Strength)

 먼저 중력에 대한 강도를 평가하고 검진자의 힘에 의해 주어지는 저항에 대한 강도를

 평가 한다.

  근육 강도와 운동의 등급

단계	특징
Zero    0	완전한 수축소실
Trace   1	근육의 수축은 느껴지나 움직임이 관찰되지는 않는다.
Poor    2	사지를 움직이나 중력을 견디지는 못한다.
Fair     3	중력에 대항해 사지를 들 수 있다.
Good    4	중력과 저항 모두에 대항해 사지를 올릴 수 있다.
Normal  5	‘Good' 보다 더 강한 저항을 극복한다.
Endurance	계속적인 근육시험 동안 강도를 유지한다.

 ① 상지

   ▶ 의식이 있는 환자

    a. mild hemiparesis 검사를 위해 눈을 감게 하고 팔을 앞으로 뻗어서 손바닥을 위로

       하여 20-30초 동안 있게 한다. 한쪽 손바닥이 아래로 내려가고 손바닥이 내회전

       되면 hemiparesis이다.

    b. 앞으로 뻗은 팔을 검진자가 눌러 견갑의 운동과 저항하는 힘을 관찰한다.

    c. 머리위로 손을 올리고 손바닥을 앞으로 하여 20-30초간 있게 한다.

       검진자가 아래로 누른다.

    d. 환자는 검진자의 손을 잡고 검진자는 손을 밀고 당긴다.

       (주관절의 굴곡 신전을 관찰한다.)

    e. 환자가 주먹을 쥐고 앞으로 뻗으면 검진자는 환자의 저항에 대해 반대쪽 아래로

       민다. 

   ▶ 무의식 환자

    a. 자연적인 움직임을 관찰하고 자극을 주어 반응 관찰.

      (운동기능이 정상이면 자극된 사지에 위축이 나타난다.)

    b. 자연적인 자세를 취해주고 팔꿈치를 침대로부터 수직으로 세운다음 놓아본다.

      (마비된 팔이 더 빠르게 이완된다.)

 ② 하지

    ▶ 의식이 있는 환자

    a. 침대에 누워 다리를 벌렸다 오므렸다 하도록 한다.

    b. 무릎을 굽혔다 폈다 하게 하고 저항을 주고 같은 방법으로 움직이게 한다.

    c. 발에 저항을 주고 아래 위로 밀고 당기게 한다.(발의 족저, 족배 굴곡검사)

    ▶ 무의식 환자

    a. 무릎을 굽히고 발을 침대 바닥에 대게하고 놓으면 일제히 제자리로 돌아가는지를

        관찰한다.(마비된 쪽은 고관절이 밖으로 돌아가면서 빨리 펴지고 정상인 쪽은 잠시

        있다가 점차적으로 제자리로 돌아간다.)