오늘날 국제항공 교통망의 확대 발전에 따라 지구촌은 훨씬 좁아져 가고 있다. 열대병의 유행지인 동남∙서남아시아는 이미 1일 생활권 안에 들어있어 우리나라는 각종 열대성질환의 수입 위협에 직면하게 되었다. 아직 국내에 열대병 수입례의 보고 체계가 수립되어 있지 않아 실제 수는 알 수 없으나, 종합병원에서는 간간이 말라리아 수입례를 볼 수 있는데, 가장 큰 문제는 악성인 열대열말라리아(falciparum malaria)의 진단과 치료가 쉽지 않아 인명 구제의 면에서 우려되는 바가 적지 않다.
1989년 현재에서 과거 10년간 유럽에 수입된 말라리아 환자의 수는 4만7천명이었다고 보고되었다(Philips-Howard R. Bradley, 1989). 이 많은 환자 중 의사의 오진으로 사망한 예는 수입된 악성 열대열말라리아에 기인되었는데, 악성말라리아의 진단이 쉽지 않기 때문이었다. 1996년 1월 19일에 발간된 'WHO Weekly Epidemiological Record'에 게재된 'World malaria situation in 1993'을 인용하면 말라리아는 아직도 가장 중요한 세계적인 보건문제로 볼 수 있다. 1993년 현재로 90개의 나라가 말라리아 유행지역으로 간주되었다. 전세계 총인구 55억 4천만명 중 35억명(63%)은 말라리아가 없는 지역에 살고 있으며 20억 2천만(36%)이 말라리아 유행지역에 살고 있다. 전세계에서 발생하는 말라리아 환자 수는 연간 3억 내지 5억명으로 추산되고 있으며, 그 중 90% 이상을 아프리카가 차지하고 있다. 전세계에서 말라리아로 사망하는 예는 연간 150만에서 270만 사이에서 변동하고 있는데 이중 5세 미만의 어린이에서 100만명이 사망하는 것으로 추정되고 있다.
1. 말라리아의 정의
말라리아는 Plasmodium 속에 속하는 단세포 기생동물인 원충이 적혈구와 간세포 내에 존재함으로써 일어나는 질병이다. 새나 쥐 등 동물계에서 기생생활을 하고 있는 이 원충의 종류는 많이 알려져 있으나, 이중 4종의 원충만이 사람에 기생한다. 즉 Plasmodium falciparum (열대열원충)은 열대아시아, 아프리카, 중남미에서 유행하며, P. viuax (삼일열원충)는 열대지역과 일부 온대 지역에 P. ovale (난형열원충)는 주로 서아프리카에서, P. malariae (사일열원충)는 일부 지역에 국한해서 존재한다. 이 4종의 원충 중 P. falciparum과 P. vivax가 전체 말라리아의 95%를 차지한다.
2. 임상적 특징
1 ) 잠복기
말라리아원충은 Anopheles 속의 모기의 암컷에 의해서 전파되는데, 원충에 감염된 모기에 물린 시각과 그 결과 말라리아에 감염된 사람이 발열하는 시각 사이의 시간이 잠복기이다. P. falciparum의 잠복기는 약 11일, P. vivax와 P. ovale는 약 14일, P. malariae는 3-4주이다.
2) 감염기간
인체 내에서 원충이 생존하는 기간은 P. falciparum이 가장 짧아 거의 모든 균주(strain)에서 10개월을 넘지 못한다. 적절한 약물치료를 받지 않았을때 P. vivax와 P. ovale 원충은 간세포 내에서 생존하여 1-3년간 감염을 지속하며, P. malariae는 긴 세월동안(최장 40년) 감염을 지속한다. P. falciparum는 감염 기간이 짧아 여름 기후가 짧은 온대지방에서는 이듬해 여름까지 이 원충은 전파의 대를 이을 수가 없으며, 이것이 한국에서 이 종류의 말라리아의 유행이 정착되지 못하는 이유 중의 하나이다.
3) 일반적인 증상
말라리아의 3대 증상은 발열, 빈혈 및 비종대이다. 발열발작은 한기, 서기, 발한기로 나누어진다. 갑자기 오한 전율(shaking chill)을 수반하는 체온상승이 특징적이다. 1시간 정도의 한기에 이어서 체온이 30-41℃로 올라 한기때 덮고 있던 침구를 스스로 차버린다. 그리고 3-6 시간 후에 는 침구나 옷을 적실 정도로 심한 땀이 난 다음 열이 떨어진다. 발병 초기에는 매일 발열하나 그 후 48시간(삼일열말라리아와 난형열말라리아)마다 또는 72시간(사일열말라리아)마다 발열하게 되는데, 발열하는 날 이외에는 체온이 정상이다. 비정형 증상은 악성인 열대열말라리아(falciparum malaria)에서 볼 수 있는데, 한기에는 떨림이 없이 다만 추위만 느끼고 등이 싸늘해진다. 발열간격은 36시간이라 하지만 대개는 열이 계속되거나 발열의 기복이 불규칙하고 그 사이가 정상 체온으로 떨어지지 않는다.
말라리아에서 일어나는 빈혈은 적혈구에 침입한 원충의 종류에 따라 정도가 다르다. 열대열말라리아에서는 대량이 적혈구가 일시에 파괴되므로 빈혈이 심하다. 빈혈의 유형은 용혈성이며 헤모글로빈 치가 급히 떨어진다. 빈혈이 심한 환자에서 hematocrit치가 20% 이하로 떨어지면 교환수혈(exchange transfusion)이 필요하다.
4) 열대열말라리아의 증상
악성 열대열말라리아 환자에서 만일 약물치료가 늦어지면 의식장애, 경련, 요독증, 황달 등을 일으키고, 만성기에 들어가면 비장이나 간장이 만져지고 빈혈이 심해진다. 열 발작이 불규칙하거나 발열이 계속되기 때문에 말라리아가 아닌 다른 열병으로 오진 되기 쉬우므로 주의를 요한다. 적절한 약물치료의 개시가 늦어지면 열대열원충이 각종 장기에 병변을 일으켜 소위 악성 말라리아(pernicious malaria)로 진전된다. 이때 가장 중요한 병변은 열대열원충이 기생한 적혈구 표면의 성질이 변해 끈적끈적해져서 적혈구들이 엉키거나 또는 모세혈관 내막에 달라붙어 혈류순환이 저해되는 것이다. 이와 같은 혈류 저해 현상과 심한 적혈구의 파괴는 각종 장기에 국소적으로 산소공급이 줄어들어(anoxia) 조직의 괴사를 일으키는데 이것이 악성 말라리아에서 보는 기본적 병리 과정이다.
격심하고 복잡한 말라리아(severe and complicated malaria)는 의식장애, 심한 쇠약과 황달을 나타낸다 이에 더하여 다음과 같은 합병증을 수반한다.
① 뇌성(腦性) 말라리아(cerebral malaria): 깨울 수 없는 혼수상태(coma)를 나타낸다. 처음 발열한 후 7-10일간 약물치료 없이 방치되었을 때 나타난다.
② 전신적인 경련
③ 빈혈: 적혈구 수 200만 이하, hematocrit 20% 이하일 때 교환수혈이 필요
④ 신부전: proteinuria, oliguria, anuria 및 uremia 등
⑤ 저혈당증: 소아에서 흔히 보며, quinine으로 치료되었을 때 심하게 나타남.
⑥ 체액, 전해질, 산-염기의 장해
⑦ 폐수종: 과도의 수액 공급으로 악화된다.
⑧ 순환기계 허탈과 쇼크.
⑨ 고열
3. 치료 및 예방
1) 격증(激症)복잡 말라리아(severe and complicated malaria)의 일반적 관리
다음의 방책은 임상적으로 진단된 또는 의심되는 격증말라리아 환자 모두에게 적용이 된다.
(1) 만일 말라리아원충이 즉시 검출되지 않을 때에는 우선 혈액도말표본을 만들어 놓고, 임상적 소견을 기초로 우선 항말라리아 약제의 투여를 시작한다.
(2) 약물치료는 비경구적(정주·근주)으로 하며, 약제를 삼킬 수 있게 되면 즉시 경구적 치료로 돌아간다.
(3) 약 용량은 mg/kg 체중을 근거로 산출할 것. 그러므로 환자의 체중 측정이 중요하며, 이것은 특히 소아의 경우 매우 중요하다.
(4) 항말라리아 약제 사용에 있어서 제제-정(錠) 또는 분(粉)-의 무게(salt)와 순수한 항말라리아 약의 성분(base)을 혼동하지 말 것. 예를 들어 chloroquine 1정의 전량이 250 mg이나 그 속의 순수한 chloroquine은 150 mg(base) 이다.
(5) 좋은 간호[care]는 필수적이다(별항참조).
(6) 만일 중환자실(ICU)이 있다면 거기에 입원시키도록
(7) 만일 수액 정주(靜注)를 한다면 수분공급이 지나치거나 모자라지 않도록 fluid balance유지에 각별히 주의할 것.
(8) 혈당 수준의 신속한 처음 측정과 저혈당증을 자주 monitoring하는 것은 매우 중요하다. 저혈당증이 나타나면 포도당이 주어져야 한다.
(9) 의식상실 환자는 면밀한 간호를 받아야 한다. 도뇨[catheter]는 필요 없게 되거나 무뇨시에는 즉시 빼내야 한다.
(10) 원충 치료와 임상적 치료의 효과는 수시로 점검되어야 한다.
(11) 합병되는 염증을 찾아 관리해야 한다.
(12) 체온, 호흡회수, 혈압, 의식 혼탁도, 기타 vital signs는 규칙적으로 측정되어야 한다.
(13) 병리시험검사는 hematocrit, 혈당, 요소 또는 creatinine 및 전해질의 규칙적 측정을 포함하여야 한다.
(14) 망막 출혈의 여부를 아는 것은 진단과 예후를 아는데 매우 중요하므로 안저검사가 시행되어야 한다.
(15) 항경련제의 투여, 예를 들어 phenobarbital sodium 10-15mg/kg의 근주를 잊지 말도록 할 것.
(16) 위장출혈의 위험을 증가시키는 약제(aspirin, corticosteroids)의 투여를 가급적 피할 것.
* 전술한 각 합병증에 대한 더 자세한 관리에 대해서는 아래의 WHO 간행물을 참조할 것.
Gilles, H.M. : Management of severe and complicated malaria. World Health Organization, Genvea 1991
2) 간호[Care]
격증말라리아 환자의 간호는 화학요법 만큼 중요하다.
(1) 의식상실환자에 대해서는 면밀한 간호가 주어져야 한다. 기도의 청결이 유지되어야 한다. 환자의 자세는 2시간마다 바꾸어야 한다. 젖은 침상에서 자지 않도록 해야 하며 aspiration pneumonia는 때로 치명적이므로 즉각 대처하여야 한다.
(2) 수액의 주입과 배뇨량의 기록을 정확히 하고 흑색뇨의 출현을 감시하고 뇨의 비중을 측정하여야 한다.
(3) 수액의 주입속도를 수시로 점검할 것.
(4) 최초 48시간 동안에는 매 4-6시간마다 체온, 맥막, 호흡수, 혈압을 잴 것,
(5) 의식 수준의 변화, 경련의 출현, 기타 환자의 행동 변화가 있을 때는 즉시 보고 할 것.
(6) 직장 체온이 39℃ 이상으로 상승할 때는 acetaminophen을 투여 할 것.
3) 약물요법
현재 일반적으로 경구 투여되는 항말라리아약제의 예방적 치료적 투여 방식을 종합하면 아래의 표와 같다.
주의 :
(1) 상기의 약제는 모두 경구 투여용이며, 복용은 식후 30분 후에 대량의 물과 같이 할 것
(2) 양성 삼일열말라리아(Plasmodium vivax 또는 P. ovale 원충에 의한 말라리아) chloroquine 3일 요법(성인약량 총 1,500 mg base 3일간)으로 말라리아의 임상 증상은 일단 치유가 되나 근치는 되지 않고 얼마 안가서 재발된다. 재발을 예방하고 근치를 위해서는 primaquine 15 mg(성인약량)을 14일간 복용하여야 한다(0.25mg/kg).
(3) 태국/캄보디아, 태국/미얀마 국경에서 감염되었을 때는 후자의 1,500mg 약용량이 추천됨.
(4) Doxycycline의 효능과 독성에 관한 지식은 제한되어 있다.
(5) 소아 약용량은 다음페이지 참조.
NR=not recommended because of insufficient data. However, if nothing else is available, may be administered in and emergency.
NA=not applicable, since the drug is in capsules. It is not practical to give fractions of adult dose to children under 12 years of age.
a Not recommended below 2months of age.
b Experience with mefloquine in infants under 3months old or weighing less than 5kg is limited.
c For all endemic areas except those on the Thailand/Cambodia and Thailand/Myanmar borders.
d Data on non-immune subjects weighing more than 60 kg are insufficient to conclude that this regimen will result in radical cure in all cases. Close medical follow—up must therefore be assured after treatment.
e For border areas of Thailand and Cambodia and Myanmar, to be given as an initial dose of 15 mg/kg followed 6-8h later by 10 mg/kg.
4) 약제저항성 말라리아
악성인 열대열말라리아가 유행하는 나라중에서 유독 중미에서만 chloroquine에 대한 P. falciparum의 저항성이 기록되지 않고 있다. Chloroquine 저항성은 아프리카에서도 보편화되어 말라리아 치료에 어려움을 주고 있다. 저항성의 정도는 다르나 chloroquine 저항성 P. falciparum의 균주는 말레지아(Sabah주), 인도네시아, 필리핀, 파푸아뉴기니, 솔로몬 및 바누아투 등의 나라에 널리 분포되고 있다. Sulfadoxine/pyrimethamine에 대한 P. falciparum의 저항성도 동남아에서 널리 번져가고 있다. 태국에서는 캄보디아와 미얀마 접경지역에서 50%의 열대열말라리아 감염에서 mefloquine 치료의 효과가 없어졌으며, mefloquine에 대한 열대열말라리아의 감수성의 저하가 아프리카에서 보고되었으나, 남미에서는 그런 보고가 아직 없다
동남아의 여러 나라와 브라질에서는 quinine와 tetracycline 병용이 열대열말라리아에 대한 표준요법이 되고 있으나, quinine에 대한 감수성이 저하되어 가고 있다. 따라서 어떤 지역에서는 artemisinin과 그 유도체가 1차 선택 약제로 되고 있다.
P. vivax에 대한 chloroquine의 저항성이 1989년 처음으로 파푸아뉴기니에서 기록되었다. 그 후 인도네시아, 미얀마, 바누아투에서도 확인되었다. 인도네시아와 파푸아뉴기니에서는 삼일열말라리아 환자의 20-30%가 25 mg chloroquine base/kg의 약량이 투여된 1-3주 후에 말라리아 증상이 재발되고 있다.
5) 약물요법
현재 일반적으로 경구 투여되는 항말라리아 약제의 예방적, 치료적 투여방식을 종합하면 아래의 표와 같다.
6) 말라리아 예방약의 선택
1996년에 발간된 WHO 간행물 International Travel and Health에 의하면 삼일열말라리아만이 존재하거나 chloroquine 저항성 열대열말라리아가 희소한 중국(해남도, 광서성, 운남성 지역 제외), 북부 중동, 터키, 중미의 여러 나라에서는 chloroquine이 아직 예방약제로 적당하다. 삼일열말라리아와 열대열말라리아가 혼재해 있고 말라리아 유행도가 비교적 낮은 인도, 스리랑카, 파키스탄, 인도네시아, 필리핀에서는 chloroquine과 proguanil 병용이 추천되고 있다.
말라리아의 유행도가 심히 높고 chloroquine 저항성 열대열말라리아가 극성인 아프리카(사하라사막 이북, 남아공화국 남부 제외), 브라질 및 그와 접경된 남미 여러 나라, 베트남, 라오스, 캄보디아, 미얀마, 태국, 방글라데시, 말레이시아의 사바주, 파푸아뉴기니, 솔로몬, 바누아투, 인도네시아의 이리안쟈아에서는 mefloquine이 추천되고 있다.
7) 악성말라리아 중환자에 대한 [키니네] (quinine) 정맥주사
주의 : [키니네]의 약량은 단 1회량이 1,000mg(성인량)을 넘어서면 않되며, 24시간내의 총약량은 2,000mg을 초과해서는 안됨.
8) 말라리아 예방. 치료약 복용상의 주의사항
(1) 일반적인 주의사항
① 여행하고자 하는 나라에 말라리아 위험도가 높으면 임신부와 어린이를 동반하는 부모는 과연 그 여행이 필요한지 재고하여 볼 것 ((2), (3) 참조)
② 모기에 물리지 않도록 자신들을 어떻게 보호할 것인가를 미리 알아둘 것. 예방의 첫 방어선이라는 것을 잊어서는 안된다((4) 참조).
③ 말라리아의 유행이 심한 특정지역을 방문하고자 하는 여행자에게 말라리아 예방약의 복용이 절대 필요하나 명심하여야 할 것은 아직까지 완전한 보호(예방)를 주는 말라리아 예방약은 없다는 점이다.
④ 말라리아는 치료 개시가 늦어지면 사망을 초래할 수 있다. 만일 말라리아가 의심되면 즉시 의사의 도움을 요청하여야 한다.
⑤ 만일 약제 알레르기가 있는 사람이면 출발 4주 전에 말라리아 예방약 복용을 시작해서 여행 출발 전에 그 결과를 알아야 한다.
⑥ 말라리아 예방약은 식후에 대량의 물과 같이 복용할 것.
⑦ 예방약은 여행 시작하기 1주일 전부터 복용을 시작해야 하며, proguanil과 doxycycline의 경우에는 여행시작 전날부터 시작해야 한다. 그리고 모든 예방약은 유행지를 떠난 후 4주간 복용을 계속하여야 한다.
⑧ 말라리아 예방약 복용은 때로 심한 부작용을 일으킬 수 있으며, 만일 부작용이 일어나면 신속히 의사의 도움을 요청해야 한다. 만일 심한 부작용이 일어나면 복약을 중단해야 한다. 경미한 구역, 구토, 연한 대변이 있을 때는 복약 중단은 필요 없으나 만일 증상이 지속되면 의사와 상의해야 한다.
⑨ 유행지에 들어온 지 일주일 후에 만약 원인불명의 발열, 두통, 근육통, 쇠약감, 구토, 설사, 기침 등이 있을 때는 말라리아를 의심하여 즉시 의사의 도움을 요청하여야 한다.
⑩ 의료시설이 부근에 없을 때는 잠정적으로 자가치료를 하나, 가급적 빨리 의료시설을 찾아야 한다.
⑪ 유행지역에 체재하는 동안 말라리아로 의심되거나 확진되어 자가치료, 정식 의사의 치료를 받았을 때는 귀국 후 의사의 검진을 받아야 한다.
⑫ 말라리아 치료약의 정상적인 약용량은 간 기능이 손상된 사람에게는 독성이 강한 것으로 인식되고 있다.
⑬ 정신병이나 간질의 기왕력이 있는 사람은 mefloquine 예방약은 복용하지 말아야 한다.
⑭ Mefloquine은 심장의 전도 장애가 있는 사람에게 투약해서는 안된다.
⑮ 말라리아 예방 치료약제에 대한 심한 부작용에 관해서 mefloquine 투약 후 신경, 정신적 장해가 일어났을 때, sulfa계 말라리아 약제 투여 후 발진이 일어났을 때는 투약을 중지하고 의사의 도움을 청해야 한다.
16 양성 삼일열말라리아(Plasmodium vivax 또는 P. ovale 원충에 의한 말라리아)는 chloroquine 3일 요법(성인 약량 총 1,500 mg base 3일간)으로 말라리아의 임상증상은 일단 치유가 되나 근치되지 않고 얼마 안가서 재발된다. 재발을 방지하고 근치를 위해서는 primaquine 15 mg (성인 약량, 0.25 mg/kg 체중)을 14일간 복용하여야 한다.
(2) 임신부와 임신 가능 여성에 대한 말라리아 예방. 치료 약의 투약에 관한 주의 사항
임신부 :
① 임신부에 있어서의 말라리아 감염은 모성 사망, 신생아 사망, 유산 및 사산의 위험도를 높인다
② 꼭 필요하지 않은 한 말라리아 유행지역에는 출입하지 말 것
③ 모기에 물리지 않도록 각별히 노력을 해야 한다.
④ Chloroquine 과 proguanil 병용 예방적 복약이 추천되는데, 임신 최초 3개월 동안 사용하고 임신 4개월 이후부터는 mefloquine 예방적 복약이 추천되고 있다
⑤ Doxycycline은 사용하지 말 것
⑥ 말라리아가 의심될 때는 즉시 의사의 도움을 요청하나 만일 의료시설이 가까이에 없을 때는 응급 자가치료를 하는데, quinine 사용이 가장 좋다. 자가치료를 한 후에는 정식으로 의사의 진료를 받아야 한다.
임신 가능 여성(비임신) :
① Mefloquine 예방법이 추천된다. 그러나 이 약의 복용 중지 후에는 3개월간 피임을 해야 한다.
② Doxycycline 예방법도 추천된다. 그러나 이 약의 복용 중지 후에는 1주일간 피임을 해야 한다.
3) 어린이를 동반한 부모에 대한 주의사항
① 말라리아에 걸리면 어린이들은 급속하고 심하게 앓게 되는 위험에 놓여진다.
② 꼭 필요하지 않으면 갓난 아이와 어린이는 말라리아 유행지역에 데리고 가지 말 것.
③ 모기에 물리지 않도록 보호해야 하며 갓난 아이는 저녁에서 새벽까지 모기장 안에 두어야 한다.
④ Chloroquine과 proguanil은 영아(영아: 1세 미만의 어린이)와 어린이에게 안전하게 복용시킬 수 있다. 약을 먹일 때는 정제를 부셔서 잼(jam)과 섞어 먹인다.
⑤ 위의 소아 약용량 표에 의하여 어린이의 약용량을 계산한다.
⑥ 생후 2개월 미만의 신생아에게는 sulfadoxine-pyrimethamine이나 sulfalene-pyrimethamine을 투여해서는 안 된다.
⑦ 8세 이하의 어린이에게는 예방용으로 doxycycline을 투약해서는 안 된다.
⑧ 모든 말라리아 예방 치료약은 어린이가 손을 대지 못하도록 보관해야 한다. Chloroquine은 만일 추천된 약용량을 초과했을 때는 어린이에게 특히 독성이 강하므로 주의하여야 한다.
⑨ 만일 어린이가 발열하면 즉시 의사의 도움을 청하여야 한다. 어린이에서의 말라리아의 증상은 전형적이 아니므로 말라리아는 항상 의심되어야 한다.
(4) 모기로부터의 개인 보호방법
다음의 방법이 모기에 덜 물리게 하는데 유효하다.
① 만일 가능하면 모기가 무는 저녁부터 새벽까지는 외출을 하지 않는다. 야간에 밖에 나갈 때는 긴 소매의 상의와 긴 바지를 입으며 검은색은 모기를 유인하므로 피하는 것이 좋다.
② 노출된 피부면에는 방충제를 바르는데 N, N-diethyl-m-toluamide(deet)나 dimethyl phthalate가 포함된 것을 사용하는 것을 권한다. 제조회사가 추천한 사용량을 넘지 말아야 하며 특히 어린이에게 사용할 때 각별한 주의가 필요하다.
③ 도어와 창문에는 방충망을 치고 만일 망을 구할 수 없을 때는 야간에 도어와 창문을 닫는다.
④ 도어와 창문을 닫을 수 없을 때는 모기장을 사용하여야 한다. 도어를 열었다 닫았다 할 때 모기가 따라 들어오므로 방충망이 창문에 장치되었다 하더라도 취침 전 창문을 닫고 에어로졸(aerosol) 살충제를 침실에 분무하여 모기를 없애도록 하는 것이 좋다.
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